¿En qué consiste la oncología personalizada?

El tratamiento personalizado del cáncer consiste en aplicar al tratamiento los conocimientos específicos de las alteraciones genéticas de cada tumor. Se ha demostrado que los distintos tipos de cáncer comparten comportamientos comunes en relación a la capacidad de crecimiento, invasión y producción de metástasis, pero las alteraciones genéticas para conseguir estas características son distintas en cada caso.

Se da la paradoja que mientras unas pocas alteraciones genéticas son capaces de causar canceres totalmente distintos según el órgano o tejido donde se producen, la mayor parte de los tumores presentan numerosas alteraciones genéticas. Al final en lugar de 100 diferentes tipos de cáncer que se conocen mediante la biopsia, hoy nos encontramos más de 1000 tipos genéticamente diferentes.

La investigación ha demostrado que cada alteración genética puede ser tratada de forma específica, dando lugar a la medicina personalizada del cáncer.

¿En qué se diferencia de la oncología “tradicional”?

El desarrollo de la medicina personalizada tiene en cuenta las particularidades de cada enfermo: es decir no solamente la extensión de la enfermedad y las características clínicas que forman parte del enfoque habitual, sino también las características genéticas tanto del enfermo como del tumor, para plantear el enfoque óptimo capaz de proporcionar las mejores expectativas.

En la práctica médica significa que frecuentemente los mejores tratamientos no coinciden con el sistema de protocolos convencionales. En la oncología clásica el protocolo sirve para homogeneizar las series y los resultados, intentando disminuir la variación terapéutica al máximo, de forma que todos los enfermos, en todos los hospitales, sean tratados de forma similar. Este principio es válido cuando las variables son tan numerosas que impiden la valoración de los datos y resultados obtenidos. La irrupción de la oncología personalizada preconiza que el tratamiento es distinto en cada caso, es decir, que la variación terapéutica es precisamente lo adecuado, y supone un cambio de concepto.

La oncología personalizada, basada en que cada enfermo (y su tumor) es diferente, coincide con la medicina humanística en la singularidad de cada enfermo.

¿Qué posibilidades ofrece? ¿Cuáles son sus principales ventajas?

El reto más difícil para implementar la oncología personalizada es indudablemente la necesidad de cambio en el modelo sanitario. Hemos asistido desde hace más de 20 años al desarrollo de la excelencia médica basada en resultados fiables, analizables y comparables, y aparece inesperadamente la tarea casi imposible de adaptar este criterio consolidado a una situación de enorme complejidad. El esfuerzo asociado al cambio del modelo asistencial, influye en la organización sanitaria, la estructura asistencial, los costes de los enfoques y procedimientos, e incluso en el currículo de la enseñanza de la medicina.

El mundo occidental ha comenzado a valorar la aplicación de normativas y algoritmos, pero el desarrollo parece difícil. Por otra parte las aportaciones actuales se efectúan siguiendo procesos rápidos, hay mayor capacidad de cambio, y se espera que los avances tecnológicos puedan simplificar los procesos y generar resultados insólitos.

La experiencia de la Plataforma de Oncología es aleccionadora porque a lo largo de estos años ha sabido integrar los avances que se han ido produciendo con una facilidad extraordinaria. Los resultados finales han de servir para confirmar y validar el modelo asistencial. Destaca, además del dinamismo del proyecto, la confirmación de que el programa tiene un coste asequible.

¿Qué posibilidades de curación de determinados tumores ofrece la oncología personalizada?

Los resultados obtenidos por la Plataforma de Oncología en tres de los cuatro tumores mas frecuentes muestran muchos aspectos de interés. Destacamos algunos por su relevancia:

Por una parte el análisis de las series indica que el perfil de los enfermos atendidos es desfavorable en muchos casos porque los enfermos atendidos tienen enfermedad de peor pronóstico y presentan edad avanzada y enfermedades concomitantes serias u otras complicaciones. Estos enfermos no habrían podido ser asimilados en un protocolo consensuado, y habrían necesitado un enfoque personalizado, para adaptar el tratamiento a la situación particular de cada uno. Los resultados obtenidos al no excluir pacientes, se asemejan al mundo real, y por lo tanto muestran las necesidades y las prioridades asistenciales de mejor manera que los datos obtenidos de las series restrictivas tradicionales.

En segundo lugar la confección del programa asistencial de cada paciente necesita la participación de múltiples especialistas, que aportan los conocimientos relevantes en cada área y adaptan los objetivos a las necesidades de cada caso. De forma espontánea aparecen abordajes especializados y los avances tecnológicos permiten al equipo de expertos poner en marcha nuevos desarrollos. La valoración de cada paciente convierte el análisis en un proceso científico singularizado, que favorece la validación y al mismo tiempo reduce el desconcierto provocado por la variación terapéutica.

Desde la perspectiva profesional surgen enormes problemas de información, asimilación y ubicación al contemplar el gran desarrollo del conocimiento y el rápido avance en las aplicaciones de nuevos medicamentos. En este campo, la Plataforma de Oncología, por su capacidad de dar soluciones concretas gracias a su estructura abierta y colaboradora, supera la organización de los modelos existentes.

En tercer lugar la oncología personalizada puede prestar atención a los efectos inesperados y reaccionar con diligencia a las manifestaciones extraordinarias aprovechando mejor las diferentes alternativas. Se produce con cierta frecuencia una simbiosis entre investigación clínica y asistencia individual, que redunda en la mejoría de los resultados finales. Las series de enfermos con tumores frecuentes de la Plataforma de Oncología demuestran mejoría en la tasa de curación de los tumores localizados y aumento en la supervivencia de los tumores metastáticos, atribuible en gran parte a la variación terapéutica personalizada. Los factores desfavorables del pronóstico pierden impacto gracias a la singularización de los tratamientos.

¿Puede haber grandes diferencias entre dos tumores en un mismo órgano en dos personas distintas?

Evidentemente cada cáncer es diferente de los demás, aunque algunos comparten algunas alteraciones. De hecho dentro de un mismo tumor hay diferentes estirpes (clones) tumorales y las metástasis son distintas entre sí si se han originado en diferentes clones. Con el paso del tiempo, en parte por la evolución biológica y en parte por los tratamientos administrados, hay un efecto de selección celular tumoral de forma que las alteraciones genéticas del cáncer se amplían adquiriendo otras adicionales, pero casi siempre se mantienen las modificaciones iniciales. Se conoce este campo como la heterogeneidad del cáncer.

El futuro de la oncología personalizada tiene en esta propiedad uno de sus predicciones más pesimistas: la capacidad de modificación genética del tumor puede convertir el tratamiento anticanceroso específico en una pesadilla, porque no se puede anticipar el siguiente paso.

Afortunadamente los mecanismos celulares alterados en el cáncer son relativamente constantes y por lo tanto algunas intervenciones podrían tener efectos permanentes.

¿En qué tipo de tumores está más avanzada esta evidencia?

Todos los tumores muestran las características señaladas, pero en algunos sarcomas, en otros tumores típicos de la infancia y en ciertas leucemias, se da la particularidad de que existe una alteración genética única, y todas las células expresan el mismo patrón, sin heterogeneidad celular.

Se trata de tumores poco frecuentes, pero con una gran repercusión científica porque en estos casos el tratamiento especifico dirigido a la alteración genética produce resultados espectaculares, apareciendo la remisión completa de la enfermedad. En estos procesos el tratamiento personalizado avanza muy deprisa y se ha convertido en el método electivo más eficaz.

En los tumores mas frecuentes del adulto las alteraciones genéticas son muy numerosas, habitualmente mas de 100 en cada tumor, y hay que asociar diferentes medicamentos específicos sin prescindir del abordaje convencional. Las especialidades oncológicas clásicas: cirugía, radioterapia y quimioterapia son necesarias en la era de la oncología personalizada porque ayudan a reducir el volumen tumoral, evitar la recaída local cuando los márgenes son escasos y prevenir la aparición de metástasis cuando existe riesgo elevado.

Se han comenzado a tratar con medicamentos antitumorales específicos para las alteraciones genéticas del cáncer diferentes tumores sólidos del adulto: cáncer de mama, melanoma, cáncer de pulmón de los no fumadores, sarcomas del estroma intestinal, y hay mas de 100 fármacos en vías de investigación, dirigidos a diferentes dianas celulares alteradas por el cáncer. En los próximos diez años es previsible que se amplíen hasta llegar diferentes tumores, y abarcar la mayor parte de las localizaciones.

Algunos de los abordajes de oncología personalizada están en fase preclínica, es decir todavía en desarrollo y confirmación de actividad. Los más atractivos son la inmunoterapia que incluye la administración de vacunas antitumorales, y el tratamiento diferenciador del cáncer, que incluye la célula madre tumoral y la transformación benigna del tumor. Se trata de enfoques que se han hecho posibles gracias al conocimiento de las alteraciones genéticas del cáncer, las repercusiones sobre el organismo sano y los mecanismos biológicos de integridad y defensa celular frente a la agresión y transformación.

¿La oncología personalizada modificará los tratamientos y la forma de suministrarlos? ¿Tendremos también tratamientos personalizados?

La oncologia personalizada aporta admás un aspecto muy sofisticado del tratamiento ya que debe tener en cuenta las variaciones de cada enfermo en relación a la actividad de los medicamentos. Al introducirse el concepto de la singularidad genetica del tumor, aparece de inmediato la singularidad genetica de cada enfermo. Hasta el presente, salvo en el ambito de los trasplantes esta singularidad ha sido un poco marginada, interpretada como una minima variación interpersonal. Cuando se utilizan medicamentos que afectan dianas celulares se aprecia, sin embargo que las pequeñas variaciones del metabolismo y disposición de los medicamentos es muy diferente en cada persona sana o enferma, y que la dosis y pauta de administración de estos medicamentos ha de adaptarse a las características de cada uno para obtener el beneficio esperado. De esta forma la personlizacion ha conducido a un nuevo paradigma: en el tratamiento del cancer hay que tener en cuenta dos componentes geneticos: el del cancer y el del paciente. La Plataforma de Oncología, desde su situación excepcional para escrutar y valorar la enfermedad de cada paciente, ha podido percibir esta aportación e incorporarla precozmente al arsenal conceptual y terapéutico.

¿Se reducirán los efectos secundarios y la duración de los tratamientos? ¿Mejorará la calidad de vida de los pacientes?

Sin duda alguna el tratamiento dirigido a las alteraciones es un gran avance. Tenemos la experiencia de la agresividad de los tratamientos contra el cancer, basados en el comportamiento agresivo y grave de la enfermedad. Se citaba con frecuencia la frase de Hamlet (W. Shakespeare) cuando frente a los problemas graves del reino de Dinamarca decía: Los grandes males, con grandes remedios se tratan, o con ninguno.

El conocimiento de que el cancer es resultado de alteraciones geneticas celulares con cambios en las que rigen la vida celular, lleva consigo que los tratamientos pueden dirigirse a suprimirlas o enmendarlas, y los efectos adversos son mucho más tolerables. El paso del tiempo irá puliendo los programas y es una tarea larga y dicifil, pero el horizonte es mejor que el pasado, y la calidad de vida de los pacientes que han superado un cáncer es un objetivo prioritario de todos los desarrollos actuales.

¿Se está poniendo en práctica en este momento la oncología personalizada o aún no es una práctica clínica viable?

La personalización es ya una realidad. Ha comenzado en algunos centros sanitarios y en algunos enfermos que tienen algunos tumores. Los problemas están principalmente en la difusión y adopción de los programas, que esta sujeto a factores diversos y no es fácil adaptarse a los nuevos programas. Un factor adverso actualmente es el coste asociado, que es elevado, pero los resultados son beneficiosos y deben reducir considerablemente el gasto sanitario actual del cáncer. El crecimiento de este campo no es especulativo, porque los fármacos y la identificación selectiva de los diferentes tratamientos antitumorales son una realidad.

Se debe encontrar un equilibrio entre beneficios y costes que implique a todas las partes: enfermos, cientificos, empresas, hospitales y departamentos de salud. La solucion me parece que ha de pasar por el concepto de Plataforma, que sirve para proponer y solucionar problemas con la perspectiva multidisciplinaria y personalizada.