Prevención del cáncer de mama hereditario

 

El cáncer de mama es el tumor más frecuente de la mujer. El riesgo a lo largo de la vida de padecer un cáncer de mama es del 10%. Hay familias con más incidencia de cáncer de mama, con 2 o más familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama, y en estos casos el riesgo a lo largo de la vida es más alto, un 20%. En estas familias no se ha reconocido ningún gen alterado, y el cáncer de mama puede ser debido a otros factores que no son genéticos, por ejemplo ambiental, hormonal, u otros.

 

Finalmente también hay que considerar el cáncer de mama con predisposición hereditaria, cuyo riesgo vital es muy alto, de 70%. En este último grupo hay mayor incidencia de otros tumores, especialmente el cáncer de ovario.

El cáncer de mama con predisposición genética esta formado por un número relativamente alto de alteraciones genéticas, la mayor parte en dos genes BRCA1 y BRCA2. En estos casos hay riesgo de cáncer de ovario, aunque el riesgo vital es menos, cerca del 40%, en comparación con el cáncer de mama que es de 75%. Otros genes que se han relacionado con la predisposición hereditaria son p53 (enfermedad de Li-Fraumeni), PALB-2, CHEK-2, PTEN (enfermedad de Cowden), STK-11 (Enfermedad de Peutz- Jeghers), ATM, y forma aparte de otras enfermedades con genes alterados como el cáncer gástrico hereditario y el cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis. Entre todos los síndromes de cáncer de mama hereditario llegan a sumar solamente el 5% del total de la incidencia del cáncer de mama, por lo que la mayor parte de los casos son esporádicos, no relacionados con aspectos hereditarios.

 

El consejo genético es necesario para explicar bien a la enferma y su familia los riesgos y medidas de prevención y tratamiento en los casos de cáncer de mama hereditario. Es una alteración de la línea germinal, es decir afecta a todas las células del cuerpo, aunque repercute sobre todo en la aparición del cáncer de mama. Se produce cáncer más pronto, incluso antes de los 40 años, y puede ser múltiple y bilateral. Se asocia a otros tipos de cáncer (útero, ovario, páncreas, próstata y mama en el varón, estomago o melanoma). Es un gen muy penetrante, es decir, aunque no todas las mujeres con la alteración genética llega a tener cáncer mama a lo largo de la vida, una gran mayoría lo va a presentar (estimándose un riesgo vital a los 80 años de 80%).

 

Hay que determinar el gen en una paciente de cáncer de mama con factores de sospecha (edad joven, más de dos familiares de primer grado con cáncer de mama, enfermedad bilateral, etc.). La prueba genética tiene un coste elevado, de unos 2.000-3.000 Euros, y se hace de los genes BRCA1 y BRCA2, los más frecuentes. Si es negativa y no se descubre alteración en estos genes, no es definitiva porque puede haber una alteración en otro gen que no se ha estudiado. Cuando sale positiva la alteración genética se puede  determinar en los familiares, y se descubre la misma alteración en aproximadamente la mitad de los familiares directos (hijos, hermanos).

 

Los problemas éticos asociados a la determinación del gen son los siguientes: hacerse el estudio es voluntario y nadie puede ser obligado; existe un gran impacto psicológico personal debido a que se induce miedo a tener la enfermedad durante toda la vida; el portador puede ser discriminado por su alteración genética (laboral, seguros médicos, reproducción); y se produce una invasión de la intimidad/privacidad así como la confidencialidad. Por estos motivos se ha recomendado legislar la discriminación genética, y se han aprobado en algunos países (EEUU, Bélgica).