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La Cirugía Robótica en Oncología. Entrevista con los Dres. Farré y Bretcha, Cirujanos
ENTREVISTA ROBOT DA VINCI
No. Se trata de un robot esclavo, sin ninguna autonomía. El cirujano maneja desde una consola los cuatro brazos articulados del robot.
Desde su aprobación por laFDA americana en el año 2000 para su uso en quirófano, las indicaciones han ido expandiéndose. En estos momentos se están realizando intervenciones del área urológica, aparato digestivo, ginecológica, torácica, otorrinolaringológica, cardíaca y vascular.
Fundamentalmente las ventajas están en la menor posibilidad de complicaciones en el postoperatorio inmediato y necesidad de transfusiones de sangre, así como la menor necesidad de analgésicos y días de estancia en el hospital. En un segundo término quedaría la pronta recuperación y posibilidad de retornar a la vida cuotidiana y los aspectos estéticos relacionados con el hecho de trabajar a través de incisiones de 5, 8 y 12 mm.
Como he indicado anteriormente, el cirujano se encuentra cómodamente sentado en una consola desde donde maneja los cuatro brazos del robot que a su vez se encuentran acoplados a las cánulas previamente introducidas en el paciente.
El sistema Da Vinci nos aporta una visión 3D, una capacidad ambidiestra, elimina el temblor fisiológico, la punta de los instrumentos de trabajo presentan 1 grado más de libertad que la propia muñeca del cirujano, los movimientos son intuitivos y escalonados, permite un control estable de la cámara y una gran magnificación del campo visual. Todo ello redunda en una gran ergonomía para el cirujano y por tanto en una menor fatiga.
Hay muy pocos estudios al respecto, si bien empiezan a aparecer algunos en la literatura que demuestran su rentabilidad al disminuir los días de estancia hospitalaria, necesidad de cuidados intensivos y de complicaciones postoperatorias. Por otro lado, visto de forma individual y no desde un punto de vista macroeconómico, los resultados de este tipo de cirugía hace que sea rentable desde un punto de vista funcional y social, ya que puede mejorar la calidad de vida del paciente y su reinserción a la vida laboral.
La limitación actual de la cirugía con el sistema Da Vinci viene dada por la necesidad o no de actuar en varios cuadrantes anatómicos a la vez, ya que eso implica el ir modificando la posición del carro robótico, lo que lo hace poco viable. Teniendo esto presente, se puede acometer todo tipo de procedimientos de alta complejidad.
Sí, de hecho se practica con relativa frecuencia lo que denominamos procedimientos híbridos, donde se realiza por laparoscopia convencional los pasos menos delicados del procedimiento quirúrgico para pasar a ensamblar el robot en el momento de la cirugía donde queremos tener el máximo control y precisión de la disección.
En el aparato digestivo destaca la cirugía del cáncer colorectal, esófago, estomago, páncreas, bazo, glándula suprarrenal e hígado.
En urología la cirugía del cáncer de próstata, riñón, vejiga urinaria
En ginecología la extirpación del cáncer de útero y cirugía del suelo de la pelvis para la corrección de defectos de tipo funcional.
En cirugía cardiaca la sustitución de válvulas y bypass coronario.
En otorrinolaringología se está realizando cirugía del tiroides y abordaje a través de la boca de la laringe.
También esta ganando importancia en el campo de la cirugía pediátrica.
Sí, se están desarrollando complementos desde el punto de vista telemático, nuevos sistemas de aplicación de energía en las pinzas de disección y nuevos diseños de brazos robóticos.
He de destacar la posibilidad de la consulta online durante un procedimiento quirúrgico a otro especialista sito en cualquier lugar del mundo, que puede asesorar durante el procedimiento. Por otro lado es de gran ayuda el poder consultar en la misma pantalla de la consola del robot cualquier estudio de imagen realizado en el paciente (TAC, resonancia, PET ….). Además el último modelo tiene la opción de disponer de dos consolas robóticas sobre todo orientado a la docencia de otro cirujano, a modo de autoescuela.
Existe un prototipo en investigación de un solo brazo robótico que entraría por un único orificio en el paciente y una vez en la cavidad desplegaría múltiples brazos robóticos para la realización de la cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos relacionados con el cáncer son los más complejos. Todas las ventajas antes mencionadas que nos aporta esta tecnología hacen posible el llevar a cabo una cirugía oncológica de máxima calidad con la mínima agresión posible sobre el paciente con las consiguientes ganancias en términos de recuperación para el inicio de otras terapias.
La edad no es el factor limitante, aunque las nuevas tecnologías suelen asimilarse de forma más rápida por los cirujanos jóvenes.
A mi modo de ver, es imprescindible tener habilidad previa en cirugía mínimamente invasiva ya que el sistema Da Vinci se mueve en ese mismo entorno. Por otro lado es evidente que se precisa de una amplia experiencia en procedimientos oncológicos realizados por cualquier vía, incluyendo la cirugía tradicional.
En noviembre del año 2009 realizamos la extirpación del cuerpo y cola del páncreas de una mujer joven por un tumor. Esta fue la primera experiencia en el país sobre este órgano mediante el sistema robótico. La dificultad del caso estaba en que fuimos a preservar el bazo y la arteria y vena tributarias. Estos vasos tienen multitud de ramas milimétricas conectadas a la cara posterior del páncreas, lo que hace extraordinariamente difícil la disección del órgano sin sacrificar los vasos del bazo. El robot se mostró de extrema utilidad en la consecución del procedimiento, y la paciente fue dada de alta al tercer día sin incidencias.
Por otro lado este mes de febrero del 2011 hemos realizado de nuevo por primera vez en España la cirugía del páncreas más compleja por un cáncer a nivel de la cabeza de dicho órgano. Este procedimiento denominado duodenopancreatectomia cefálica tipo Whipple requiere de dos fases, una de extirpación y otra de reconstrucción que la hacen de extraordinaria dificultad por vía mínimamente invasiva. El paciente fue dado de alta al 7º día del postoperatorio sin incidencias.
En relación a las operaciones con técnicas más convencionales, ¿ crees que el Da Vinci aporta algo o te parece igual que la cirugía con otras técnicas más elementales de laparoscopia?
Evidentemente el sistema Da Vinci facilita cualquier tipo de intervención que uno se plantee por vía minimamente invasiva, si bien hay que valorar el beneficio que puede aportar en cada caso en concreto. Los procedimientos más simples a veces pueden ser complejos por las condiciones del paciente (obesidad, cirugías previas …). Otras veces un procedimiento benigno puede requerir una alta precisión en la disección quirúrgica, como sería en el tratamiento de la acalasia esofágica, pieloplastia ureteral etc…
Efectivamente nos aporta perfeccionamiento técnico a la hora de afrontar procedimientos quirúrgicos con métodos de mínima invasión, pero a su vez permite innovar nuevas formas de realizar suturas en lugares de difícil acceso o plantear nuevas técnicas quirúrgicas.
Debido a la menor agresión quirúrgica que supone para el paciente, éste presenta una recuperación en el postoperatorio más temprana y por consiguiente puede plantearse iniciar el tratamiento complementario de forma más precoz. Debemos recordar que la base teórica del tratamiento con quimioterapia o radioterapia tras la extirpación de un cáncer, radica en el tratamiento de las células tumorales que puedan haber quedado en el paciente y que por tanto es de máximo interés no dilatar en el tiempo el inicio del mismo.
Sí. Por un lado por el motivo antes mencionado, y por otro debido a la superior disección quirúrgica que nos proporciona en determinadas localizaciones. A su vez debemos añadir el hecho de que trabajamos en un entorno de mínima invasión, y se ha demostrado que el paciente presenta una menor disminución de su sistema inmunitario comparado con la misma cirugía realizada por vía abierta o convencional.
Entiendo que el sistema Da Vinci nos ha abierto una puerta hacia una nueva forma de entender la cirugía y que no hay retorno. Por primera vez en la historia de la medicina el cirujano se separa físicamente del paciente a través de una tecnología que permite que este hecho sea seguro y aún mejor. Esto hace que el cirujano se pueda beneficiar de todas las posibilidades que nos aportará este siglo en materia tecnológica. Los pacientes del futuro podrán elegir ser intervenidos por un cirujano de otro punto del planeta, si así lo requieren. De hecho en el año 2001 ya se practicó una cirugía transoceánica gracias al Da Vinci estando el paciente en un quirófano de Estrasburgo y los cirujanos en Nueva York.
Por otro lado los robots quirúrgicos formarán parte del arsenal terapéutico de los quirófanos del futuro.
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