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I+D+I
El campo de actividad preferente de la Plataforma de Oncología ha sido el tratamiento curativo del cáncer avanzado aplicando las nuevas aportaciones científicas. Los denominados programas singulares son procedimientos que se aplican en asociación con los métodos y tratamientos convencionales. Tienen la finalidad de completar la respuesta tumoral y eliminar los restos tumorales o la denominada enfermedad residual mínima en los tumores de alto riesgo de recaída, para mejorar los resultados finales en muchos tumores. A continuación se enumeran los programas singulares más representativos:
La experiencia obtenida en los diez años de funcionamiento ha sido valorada favorablemente por las comisiones de evaluación propias y ajenas a la unidad y constituyen el fundamento de la divulgación y ofrecimiento de este enfoque a otras comunidades. Se detallan a continuación algunos de los proyectos mencionados anteriormente:
Su estructura abierta promueve el trabajo interdisciplinar y permite minimizar los conflictos de intereses. Sus tres características fundamentales son: el paciente como centro de todo el proceso médico, la organización no-departamental y el sistema abierto de colaboración con el sistema de salud. Después de 10 años de experiencia, este modelo basado en el trabajo en equipo, ha demostrado su capacidad para personalizar el tratamiento del cáncer y para aplicar los nuevos avances, desarrollar programa complejos e incorporar programas de investigación al tratamiento a través de Este modelo ha contribuido a mejorar la asistencia de nuestros pacientes, proporcionando un beneficio claro en las respuestas individuales a los tratamientos, en las tasas de curación y en las cifras de supervivencia. En la actualidad se está realizando una revisión exhaustiva de cada una de las series y los resultados remitidos para su publicación científica.
Los procedimientos quirúrgicos relacionados con el cáncer son los más complejos y esta tecnología hacen posible el llevar a cabo una cirugía oncológica de máxima calidad con la mínima agresión posible sobre el paciente con las consiguientes ganancias en términos de recuperación para el inicio de otras terapias. Este sistema Da Vinci abre una puerta hacia una nueva forma de entender la cirugía sin retorno. Por primera vez en la historia de la medicina el cirujano se separa físicamente del paciente a través de una tecnología que permite que este hecho sea seguro y aún mejor. Esto hace que el cirujano se pueda beneficiar de todas las posibilidades que nos aportará este siglo en materia tecnológica. Por otro lado los robots quirúrgicos formarán parte del arsenal terapéutico de los quirófanos del futuro.
MONITORIZACION TERAPEUTICA DE LOS FARMACOS ANTINEOPLASICOS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Tradicionalmente, la dosificación de los fármacos antineoplásicos se realiza de acuerdo a los parámetros convencionales, tales como el peso o superficie corporal (BSA), que no siempre reflejan el metabolismo real de los pacientes y, por lo tanto, pacientes tratados con dosis equivalentes pueden desarrollar toxicidad o bien que su tratamiento no resulte eficaz. De hecho, Gurney et al. muestra que hasta el 30% de los pacientes con varios tipos de cáncer dosificados según el BSA estaban infradosificados. La monitorización farmacoterapáutica de los fármacos (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) es una herramienta útil para mejorar la dosificación de fármacos con gran variabilidad farmacocinética y farmacodinámica, que al mismo tiempo posean un estrecho margen terapéutico, tal y como es el caso de los fármacos antineoplásicos. Por ejemplo, Mercier et al. en un estudio en pacientes con cáncer testicular tratados con cisplatino llegó a la conclusión que la optimización del tratamiento de forma individual mediante la aplicación de TDM permitió aumentar en un 20% de la dosis inicial sin aumento de la toxicidad. MONITORIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE INHIBIDORES DE TIROSIN KINASAS
Las terapias dirigidas con inhibidores de las tirosina kinasa (TKIs) han constituido un gran avance en el tratamiento contra el cáncer en los últimos años. Los TKIs son pequeñas moléculas que actúan sobre enzimas intracelulares, ejerciendo su función tras bloquear la actividad del enzima. Inicialmente, los TKIs fueron de uso generalizado según el diagnóstico histológico, con resultados modestos en términos de respuesta en algunos pacientes. Posteriormente se demostró que el efecto biológico de estos fármacos requería la presencia de una mutación determinada en el enzima y esa era la causa de la falta de respuesta al tratamiento en poblaciones de pacientes.1-4 Por ello se incorporó la determinación molecular de la mutación al diagnóstico histológico del tumor y las tasas de respuesta mejoraron notablemente. Sin embargo, la optimización de las terapias con TKIs puede avanzar un paso más, a través de la caracterización de su farmacocinética.5-14
Los TKIs se utilizan habitualmente en dosis fijas que, sin embargo, puede resultar insuficientes en algunos pacientes o excesivas para otros teniendo en cuenta la gran variabilidad interindividual en su farmacocinética.5,13-17 Factores como el pH gastrointestinal, fenómenos de efecto de primer paso hepático, alteraciones en la unión a proteínas plasmáticas como alfa-1-glicoproteína ácida o la albúmina, o la actividad del citocromo P 450 3A condicionan la mayor o menor exposición de los TKIs y, por ende, su eficacia y/o toxicidad. Además, al ser fármacos de administración oral, la adherencia al tratamiento afecta directamente a la eficacia clínica del mismo.18,19 En este sentido cabe destacar que el cumplimiento terapéutico en fármacos antineoplásicos de administración oral se ha visto que varía entre un 20% y un 100%.20 La relación entre los parámetros farmacocinéticos de los TKIs y la respuesta clínica es clara.5-13,21 Los niveles plasmáticos mínimos de imatinib, lapatinib o erlotinib se correlacionan con la respuesta al tratamiento en leucemia mieloide crónica,6,8 en pacientes metastáticos con tumores sólidos de distinto origen17 o en pacientes con cáncer de pulmón,22 respectivamente. Por otro lado, el área bajo la curva (AUC) de erlotinib13 o sunitinib11 está correlacionada en sentido positivo con la respuesta al tratamiento. Además, en el caso concreto de erlotinib y en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, valores de AUC entre 40-50 (mg/mL)*h se correlacionan con una mayor incidencia de rash grado II y grado III/IV que, a su vez, se asocia con mayor supervivencia.23 La Unidad de Farmacoterapia Personalizada de la Plataforma de Oncología de USP Hospital San Jaime ha puesto en marcha el programa de monitorización farmacoterapéutica de estos fármacos. Los datos de la literatura permiten ya personalizar los tratamientos que comprenden la administración de TKIs, maximizando el beneficio clínico en cada paciente, disminuyendo la toxicidad y ajustando el coste. Actualmente se determinan de forma rutinaria los niveles plasmáticos de erlotinib, lapatinib, gefitinib y sorafenib, e imatinib, sunitinib y pazopanib están en período de prueba. La determinación de los niveles plasmáticos se realiza a partir de muestras sanguíneas extraídas a los pacientes tratados según el correspondiente protocolo, analizadas a través de cromatografía líquida de alta eficacia (HPLC) con detección ultravioleta mediante un método desarrollado y validado según estándares de FDA24 y EMEA.25 A modo de ejemplo, los primeros siete pacientes monitorizados en nuestro centro en tratamiento con la dosis estándar de 150 mg/día de erlotinib, presentaban en 4 casos concentraciones plasmáticas y un AUC del fármaco inferior al referido en la literatura científica como eficaz; 2 presentaban concentraciones plasmáticas adecuadas y uno presentaba concentraciones plasmáticas elevadas y rash severo. Estos datos confirmaron la gran variabilidad interindividual en la farmacocinética del fármaco y por tanto la relevancia de su determinación en cada paciente con el fin de optimizar su eficacia y toxicidad.
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