Cuestionario para el doctor Antonio Brugarolas, director de la Plataforma de Oncología del Hospital Quirón Torrevieja.

-¿Cómo define la Plataforma de Oncología del Hospital Quirón de Torrevieja y, sobre todo, qué representa en la lucha contra el cáncer?

La plataforma de Oncología es un nuevo modelo organizativo de asistencia oncológica, puesto en marcha por primera vez en el Hospital San Jaime de Torrevieja en el año 2000, que fue creado para poder aunar en una unidad todas las especialidades relacionadas con la asistencia del paciente con cáncer. Rompe con el modelo tradicional en el sentido de que habitualmente las especialidades conforman diferentes unidades, en forma de Servicios o Departamentos de Cirugía, Radioterapia, Oncología Médica, etc., correspondientes a la estructura clásica del conocimiento y enseñanza de la Medicina. Actualmente, la interrelación entre todas ellas, especialmente en el enfermo oncológico, hace muy difícil la unificación de criterios en programas complejos que implican la participación de diferentes facultativos. La solución habitual en forma de interconsultas, comités, protocolos, etc., es poco práctica y sobre todo alarga los plazos y dificulta el diálogo. Por este motivo se ideó un modelo unificado consistente en una Plataforma de Oncología, imitando algunas soluciones empresariales para desarrollos recientes en la industria, y en diferente tipo de empresas.

En relación con la lucha contra el cáncer, es un nuevo modelo que aporta muchas ventajas, no solamente para el enfermo sino también para la aplicación de los nuevos desarrollos y avances que se van produciendo.

-¿Cuál diría que es su valor más importante?

El valor más importante de la Plataforma es que está totalmente a disposición del paciente, en el sentido que el paciente ocupa el lugar central, es informado constantemente por un equipo multidisciplinar, es decir, por todos los especialistas implicados, y no se mueve de un departamento a otro sino que, por decirlo así, es el protagonista a quien acuden todos los especialistas y controla los acontecimientos, obteniendo la información necesaria para la toma de decisiones.

Por otra parte, desde el punto de vista médico, el valor más importante es que potencia el perfeccionamiento de todas las especialidades, al tener que relacionarse entre así y obtener de cada una de ellas la colaboración más importante para el paciente.

En lugar de potenciarse la competitividad entre las especialidades, que es algo no infrecuente en el sistema tradicional entre los diferentes departamentos cuando un enfermo puede ser tratado con diferentes alternativas, se potencia la colaboración en la búsqueda del tratamiento más adecuado.

-¿Cuál es el campo de actividad preferente de esta plataforma y cuáles son sus características principales? -¿Qué destacaría de la aportación al modelo asistencial que lleva a cabo esta Plataforma?

Teniendo en cuenta que es un modelo asistencial que favorece la interactividad clínica, la actividad preferente es el cuidado personalizado del paciente. Desde el punto de vista científico, la actividad que suele destacarse es el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas y la aplicación de los avances que se van produciendo en todos los ámbitos, ya que la Plataforma se comporta como un departamento de puertas abiertas en la que es extraordinariamente sencillo introducir la colaboración de nuevas especialidades y tecnologías, lo cual representa una ventaja remarcable en relación a los modelos tradicionales de asistencia.

-¿Qué técnicas y avances científicos importantes en el ámbito de la oncología tienen reflejo en este centro?

Desde el comienzo de la creación de la Plataforma de Oncología fue una agradable sorpresa para todo el equipo de profesionales comprobar que se podían introducir técnicas complejas que requieren la participación de diferentes perfiles profesionales en la práctica clínica. Enseguida se obtuvieron permisos para técnicas como son: el empleo de fármacos para terapia foto-dinámica, la perfusión aislada de la extremidad, la radioterapia intraoperatoria, vacunas contra el cáncer y otros similares. Se han denominado todas ellas técnicas singulares, porque no se realizan en todos los centros y requieren una disposición y preparación especial, tanto en equipos tecnológicos como en conocimientos y experiencias prácticas profesionales.

Las áreas particularmente importantes que podríamos destacar serían la utilización de vacunas antitumorales, para lo que en fechas muy próximas tendremos una Sala Blanca para cumplir con los requisitos normativos para la producción de las mismas; el tratamiento con fármacos antineoplásicos controlado por los niveles sanguíneos y ajustando la dosis para evitar la toxicidad y potenciar su efectividad; la cirugía robótica para los tumores abdominales y de otras localizaciones; la irradiación en campos conformados que permite alcanzar dosis mayores, o incluso la reirradiación para tumores recidivados, evitando toxicidad excesiva en los tejidos circundantes al tumor; y sobre todo, los estudios genéticos tumorales que pueden implicar una selección y perfeccionamiento del tratamiento, especialmente los estudios dirigidos a guiar la quimioterapia convencional o la denominada terapia de dianas tumorales.

La aplicación de estas tecnologías permite el rescate de algunos tumores que tienen recaídas en localizaciones atípicas: pélvicas, peritoneales, cerebrales, pulmonares, etc., porque se dispone de un amplio repertorio de posibilidades terapéuticas.

-¿Cuáles diría que son las ventajas principales que obtiene el paciente oncológico que acude a la Plataforma del Hospital Quirón de Torrevieja?

Entendemos que la ventaja principal del paciente habitual es que en una consulta de segunda opinión puede tener información amplia sobre todas las alternativas disponibles, dando respuesta a muchas de las preguntas que suelen surgir en este tipo de enfermedad, generando preocupaciones, dudas, e incertidumbres en relación al pronóstico y los resultados.

-¿Qué es Farmacoterapia personalizada y la prueba de la lectura de genes? Son tratamientos diferentes contra el cáncer?

La farmacoterapia personalizada consiste en medir en la sangre el comportamiento de los medicamentos después de administrar la quimioterapia, para ver como se comportan en cada persona. Es de sobra conocido que la disposición de los fármacos en cada persona es diferente. Las pautas de quimioterapia que se utilizan en todos los hospitales están consensuadas en forma de protocolos que combinan varios agentes, y son adecuadas porque se han estudiado en un número importante de pacientes y por tanto tienen resultados fiables. Para evitar la variación de persona a persona estas pautas habituales se han elaborado a la baja, es decir, con dosis inferiores a las tóxicas. Esto garantiza que los pacientes no tendrán toxicidad excesiva por encima de un umbral aceptable (que suele ser por debajo de 5%), y mantendrán una tasa de respuesta adecuada para su utilización clínica.

Lo que ocurre en el día a día es que son tratamientos subóptimos, es decir, que pueden ser mejorados administrando a cada paciente la dosis más adecuada. Para hacer ese cambio se necesita medir en sangre los medicamentos. Cuando administramos los medicamentos y los medimos en la sangre hemos podido comprobar que el 50% de los pacientes pueden aumentar la dosis de alguno de los fármacos, mientras que ocasionalmente también alguno de los fármacos deber ser disminuido. Los resultados finales cuando las series se hacen adecuadas a cada paciente, son claramente superiores, no solamente en el efecto de tratamiento, porque proporciona muchas más respuestas, sino incluso en la duración de ese efecto, es decir, afecta a la supervivencia y a la curación.

En relación a la segunda pregunta de qué es la lectura de genes, ésta se corresponde con los avances recientes en biología molecular del cáncer. Por una parte, los cánceres son el resultado de muchos episodios de toxicidad celular, que cambian la genética de la célula, y que la célula afectada ha conseguido superar mediante adaptaciones y cambios individualizados. La célula se convierte a través de estos cambios y adaptaciones en una célula agresiva, con un comportamiento atípico y autónomo, es decir, no coordinado con el resto de células del mismo tejido donde ella se encuentra. Actualmente se conocen muchas de las alteraciones genéticas, y se han desarrollado medicamentos para combatir algunas de ellas. Por ese motivo, el estudio del ADN tumoral puede dar lugar a información importante desde el punto de vista de tratamiento, porque permite seleccionar medicamentos que contrarrestan las alteraciones genéticas.

Por otra parte, la lectura de genes del tumor también nos puede dar información sobre la sensibilidad a la quimioterapia. Se podría denominar a este estudio genético de sensibilidad a la quimioterapia como un quimio-grama, parecido al antibiograma de las infecciones. Al utilizar un quimio-grama podemos ver qué medicamentos son adecuados para un tumor determinado, descartando los que son resistentes y utilizando únicamente los que son sensibles. En el momento actual utilizamos esta prueba que se denomina “microarray de expresión de ARN tumoral para guiar la quimioterapia”, en tumores muy resistentes, y cuando se han agotados los tratamientos convencionales, pero se va avanzando muy rápidamente y pronto se podrán aplicar al comienzo de la enfermedad. En el momento actual pueden ya aplicarse en algunos tumores al comienzo del tratamiento, para elegir la mejor pauta y obtener un resultado óptimo.

Estas pruebas todavía no están generalizadas en todos los hospitales, pero tienen un enorme interés en su desarrollo y constituyen la base del tratamiento personalizado del cáncer.

-¿Cuáles son las líneas de investigación abiertas en tratamientos de cáncer más prometedoras?

Es difícil distinguir unas líneas sobre otras, porque los avances se producen en todos los ámbitos: cirugía robótica, cirugía combinando técnicas de quimioterapia y radioterapia durante el mismo acto quirúrgico, radioterapia cada vez más focalizada sobre el tumor, quimioterapia con nuevos fármacos, cada vez más activos y menos tóxicos.

De todas formas, la línea de investigación más prometedora hacia el futuro es la inmunoterapia tumoral, porque así como el tumor en su mecanismo de adaptación a los tóxicos celulares ha ido encontrando salidas especiales que potencian su supervivencia, resultando en una enfermedad agresiva, también existe un mecanismo opuesto y en cierta forma proporcionado y equivalente, inmunológico, que se pone en marcha para destruir las células aberrantes y atípicas. Se han abierto puertas muy importantes en las vacunas del cáncer, no solamente preventivas sino también en el cáncer avanzado y metastásico, que la investigación científica actual está desarrollando con expectativas basadas en resultados espectaculares con los primeros fármacos que se han utilizado. En el momento actual se han demostrado ya respuestas de tipo inmunológico, muy duraderas en tumores muy variados, incluyendo no solamente carcinoma de riñón y melanoma, que son dos indicaciones clásicas de la inmunoterapia, sino también cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer gástrico, cáncer de próstata, etc.

-¿Cuál es el papel de la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer?

La cirugía asistida con equipos robóticos permite mejorar las intervenciones de cáncer, limitado a un órgano o una zona anatómica bien definida. Todavía hay algunos problemas en visualización cuando se debe operar en diferentes puntos, por ejemplo, del abdomen. Se ha comprobado que la cirugía asistida mediante robot Da Vinci aumenta la precisión y la seguridad de los actos operatorios, mejora la visión y técnica quirúrgicas del cirujano, permite dejar constancia de todos los hallazgos quirúrgicos que quedan registrados con tecnología digital de alta resolución, y permite desarrollos muy importantes de la especialidad. Las técnicas están evolucionando incorporando tecnologías, capacidades y propiedades y van a tener un importante desarrollo en la aplicación clínica diaria. En la actualidad los equipos disponibles están ya muy perfeccionados y van introduciéndose progresivamente en los hospitales.

-¿Qué destacaría de las ventajas que se obtienen con esta cirugía?

La más importante para el paciente es que tiene menos herida quirúrgica, menos complicaciones, y menos estancias de hospitalización, y para el cirujano, que puede hacer una operación delicada con mayor seguridad.

-¿Están muy extendidas estas técnicas en nuestro país?

En el momento actual ya hay más de 20 hospitales que disponen de estas tecnologías y se anticipa que pronto estarán disponibles en la mayor parte de hospitales.

-¿Qué pacientes son candidatos a esta práctica?

En realidad, las indicaciones han ido aumentando progresivamente y actualmente casi todos los tumores pueden ser candidatos a esta práctica.

-¿Cuál es el papel de la imagen molecular PET en el manejo del paciente con cáncer?

El PETCT es la prueba de imagen más precoz y precisa para detectar cáncer. Según el informe emitido por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Carlos III, es esencial en el manejo clínico del paciente oncológico cambiando el tratamiento propuesto en casi el 80% de los pacientes. En nuestra práctica clínica se utiliza para determinar el tratamiento en la fase inicial, antes de intervenir quirúrgicamente o utilizar un tratamiento agresivo, para valorar de forma precoz la respuesta y en los controles. Hoy en día hay cada vez más moléculas PET disponibles dirigidas a un determinado de tumor o a dianas de fármacos que amplían aún más sus indicaciones.

¿Cuál es el papel de la terapia radiometabólica en el tratamiento del cáncer y en que se diferencia d ela radioterapia convencional externa?

La indicación más conocida es el tratamiento del cáncer de tiroides, tumores neuroendocrinos y el hipertiroidismo. La terapia radiometabólica es un campo de gran desarrollo en todo el mundo, y en el que aparecen constantemente nuevos tratamientos. Consiste en radiar al tumor a través de un medicamento radiactivo administrado de forma endovenosa, que está diseñado para alcanzar y destruir la célula tumoral, de forma que es muy poco tóxico para el resto del organismo. Una de nuestras prioridades es la aplicación estos nuevos radiofármacos, los más recientemente incorporados en nuestra práctica son el Sir-Spheres® en el tratamiento de tumores hepáticos, el Zevalin® en linfomas, el Lutathera® para tumores neuroendocrinos y el Quadramet® y proximamente el Xofigo® en metástasis óseas.

-Como experto en esta terrible enfermedad ¿cree que es importante el apoyo psicológico?

Realmente el apoyo psicológico es fundamental. Hace un par de años hubo un artículo, publicado en una revista muy importante de medicina, en el que se establecía que el apoyo psicológico desde el primer momento del diagnóstico proporciona un aumento de la supervivencia y de la calidad de vida en pacientes con cáncer de pulmón muy avanzado. Los resultados del beneficio obtenido eran equivalentes a un tratamiento de quimioterapia eficaz.

Desde el punto de vista del paciente, es muy evidente la necesidad del apoyo psicológico. Los hospitales y en general la asistencia sanitaria presta más atención al desarrollo tecnológico y médico que a las necesidades del enfermo. La Plataforma de Oncología presta atención psicológica desde el primer momento y durante todas las fases de la enfermedad, tanto al enfermo como a su familia.

-Podría transmitir un mensaje positivo a los pacientes con cáncer.

Pues sí, evidentemente los datos que habitualmente se publican demuestran varios aspectos importantes:

Por una parte, la mortalidad disminuye progresivamente en la mayor parte de los cánceres, aunque sea lentamente, y obedeciendo a los avances que se producen en diagnóstico y tratamiento de las diferentes especialidades.

Por otra parte, los desarrollos recientes en todas las especialidades han conducido a una aceleración en la aplicación clínica de nuevos tratamientos de forma que hoy en día no es infrecuente que pacientes con cáncer puedan recibir tratamientos que se han desarrollado después de que ellos hayan sido diagnosticados, es decir, que los avances conducen a cambios de tratamiento rápidos y por lo tanto puede mantenerse la esperanza, incluso en aquellos casos que parecen haber agotado los medios habituales.

Por último también reconocer que la importancia de la enfermedad ha conducido a que los frentes de investigación y lucha contra el cáncer son muy amplios y haya un compromiso para vencer esta enfermedad, desde el punto de vista de los diferentes agentes implicados: estados, asociaciones científicas, asociaciones y organizaciones sanitarias e industria tecnológica y farmacéutica. Asistimos a un proceso de grandes descubrimientos en medicina y en particular aún si cabe mas importantes en el cáncer

-¿Se puede prevenir el cáncer?

Algunos cánceres pueden prevenirse, aunque probablemente no todos los cánceres se podrán prevenir, ya que es una enfermedad relacionada con el envejecimiento, y en esa etapa de la vida humana hay un límite biológico insuperable.